學號

姓名

性別

院別

專業班級

申請課程（模塊）名稱

申請人：             年   月   日

補修課程（模塊）歸屬院(部、中心)教學辦公室意見

（確定課程的學分、補修的上課時間及班級）

補修課程（模塊）的學分

補修的上課時間

補修參加的班級

簽  名：              年   月   日

補修課程歸屬院(部、中心)

教學院長(主任)意見

簽  名：                年   月   日

教務處

意見

簽  名：             年   月   日